ПАНКРЕАТИТЫ.

 

Поджелудочная железа не имеет плотной фиброзной капсулы, а покрыта тонким слоем соединительной ткани. Прослойка этой ткани идет вглубь органа, разделяя его на доли.Каждая доля состоит из долек, которые, в свою очередь состоят из ацинусов – маленьких групп клеток, секретирующих панкреатические ферменты. Ацинусы являются основным элементом экзокринной части ПЖ и вместе с разветвленной сетью протоков составляют более 80% массы железы, представляя собой субъединицы долек ПЖ.

Ацинарные клетки секретируют ферменты ПЖ в неактивной форме. Протоки железы выстилают столбчатые клетки эпителия. Центроацинарные и эпителиальные клетки протоков ответственны за секрецию воды и электролитов, необходимых для доставки проферментов в 12-ПК для последующей их активации.

Эндокринная часть ПЖ состоит из небольших островков клеток (островки Лангерганса). Они отделены от ацинусов экзокринной части соединительной тка-нью. Приносящая артериола, входящая в островок и образующая капиллярный клубочек, выходя из островка, попадает в соседнюю экзокринную часть ПЖ и, таким образом, такая система кровоснабжения инсулоацинарной эндокринной паренхиме ПЖ локально влиять на экзокринную её функцию.

В эндокринной части несколько основных видов клеток – α, β, δ, f, g:

β -клетки выделяют инсулин, α-клетки – глюкагон, δ-клетки – соматостатин, f-клетки – панкреатический полипептид (антагонист холецистокинина), g-клетки – гастрин.

В основании крипт тонкого кишечника расположены единичные трапецевидные клетки с крупными эозинофильными гранулами – клетки Панета. По своему виду и ультраструктуре они схожи с ацинарными клетками ПЖ. Они содержат анионный и катионный трипсин, фосфолипазу А-2, ингибитор панкреа-тического трипсина. При этом панкреатические протеазы панетовских клеток реагируют на различные раздражители так же, как аналогичные в ПЖ. Клетки Панета «пытаются» компенсировать нарушенную функцию экзокринной части ПЖ.

Ферменты поджелудочной железы, их функции и мишени

 

Фермент Функция Мишень 

Трипсин* Расщепление белка Внутренние связи белка (особенно аминокислоты)

Химотрипсин* Расщепление белка Внутренние связи белка (ароматические аминокислоты, лейцин, глутамин, метионин)

Эластаза Расщепление белка Внутренние связи белка (нейтральные аминокислоты)

Карбоксил-пептидаза Расщепление белка Наружные связи белка, включая ароматические и ней-тральные аминокислоты (Ф) и основные (В)

Амилаза Расщепление крах-мала и гликогена При расщеплении крахмала и гликогена образуются поли-сахара

Липаза Расщепление жира

Колипаза Расщепление жира Необходима для проявления полной активации липазы

Фосфолипаза Расщепление жира Расщепляет фосфатидилхолин до лизофосфатидилхолина и свободных жирных кислот

Кокарбоксил-эстераза Расщепление жира Действует на различные субстраты, включая эфиры холе-стерина и эфиры жирорастворимых витаминов

* – эти ферменты секретируются в неактивной форме и активируются в 12 п.к.

 

Основные эндокринные ингибиторы секреции поджелудочной железы

Название вещества Функция 

Панкреатический полипептид (образуется в островках Лангерганса) Выступает как антагонист ацетилхолина, холеци-стокинина, секретина

Полипептид YY (высвобождается в под-вздошной кишке в ответ на поступа-ющую пищу, особенно жиры) Уменьшает чувствительность поджелудочной же-лезы к секретину и холецистокинину

Соматостатин (секретируется D-клетками желудка, кишечника и островков Лангер-ганса) Ингибирует секрецию секретина, снижает секре-цию ферментов и бикарбонатов поджелудочной железы

Панкреатический глюкагон (гормон эндок-ринных клеток островков Лангерганса) Снижает содержание секретина и ингибирует вы-свобождение ацетилхолина

 

Эластаза-1 – протеолитический фермент, вырабатываемый поджелудочной железой.

Определение эластазы-1 в сыворотке крови при абдоминальном болевом синдроме со 100%-ной уверенностью позволяет говорить о том, что есть острое поражение поджелудочной железы. Рассматривается как «золотой стандарт» диагностики острого панкреатита или обострения хронического панкреатита.

Определение эластазы-1 в кале – 95%-ной уверенностью позволяет диагности-ровать внешнесекреторную недостаточности поджелудочной железы и рассматрива-ется как «золотой стандарт» диагностики хронического панкреатита.

 

Диагностическая ценность эластазы-1 при заболеваниях ПЖ

 

Сывороточная эластаза-1

• Наличие или отсутствие острого панкреатита (Чувствительность – 97%, Специфичность – 96%; Повышение более 300 нг/мл)

Эластаза-1 в кале:

(чувствительность при среднетяжёлой и тяжёлой панкреатической

недостаточности – 95-100%, лёгкой – 80-85%)

• Установление или исключение внешнесекреторной недостаточности поджелудочной желе-зы.

• Определение степени внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы.

• Контроль над состоянием функции поджелудочной железы при сахарном диабете

• Диагностика кистозного фиброза поджелудочной железы.

 

При снижении показателей содержания эластазы ниже 200 мкг/кг можно говорить о нарушении, а ниже 100 мкг/кг – о серьёзной недостаточности экзокринной функции ПЖ.

Принципиально новыми высокочувствительным методом определения внешнесекреторной недостаточности ПЖ является 13С-триглицеридный дыхательный тест. Сущность метода заключается в следующем.

Пациенту натощак дают завтрак, состоящий из 100 г белого хлеба и сливочного масла, в которое добавляют смесь триглицеридов (жирные кислоты, меченные нерадиоактивным изотопом углерода – 13С) из расчёта 4 мг на 1 кг массы тела. Панкреатическая липаза, поступающая в просвет 12-ПК, гидролизирует 2 стериловые и 1 октаноиловую группы жирных кислот, при этом высвобождается 13С-октаноевая кислота, которая транспортируется в печень, там окисляется и при этом высвобождается меченный изотопом 13СО2. при экзокринной недостаточности количество вырабатываемой липазы снижено или она вообще отсутствует, в связи с чем, триглицериды расщепляются в меньшей мере и образуется меньше 13СО2. пробы выдыхаемого воздуха через каждые 30 мин на протяжении 6 часов собираются в специальные герметические мешочки.

Протеиновый дыхательный тест с 13С-меченным яичным белком. Определя-ет активность панкреатического трипсина.

Амилазный дыхательный тест (13С-кукурузно-крахмальный).  Позволяет выявить дефицит панкреатической амилазы.

Гематокрит при панкреонекрозе снижен, при дегидратации – повышен.

Электролиты крови К, Са, Na могут снижаться, особенно это касается Са, резкое снижение которого является одним из критериев тяжести острого панкреатита.

 

Классификация хронического панкреатита

(Международная Римская конференция, 1988)

1. Хронический кальцифицирующий панкреатит:

a) Алкогольный

b) Нутритивный (тропический)

c) Наследственный

2. Хронический идиопатический панкреатит:

a) Ювенильный (до 35 лет)

b) Сенильный (после 65 лет)

3. Хронический обструктивный панкреатит

Виды абдоминального болевого синдрома при ХП

• Типичный (опоясывающий)

• Язвенноподобный

• По типу левосторонней почечной колики

• Синдром правого подреберья (в 30-40% случаев сопровождается желтухой)

• Дисмоторный

• Распространенный (без чёткой локализации)

 

Лечение хронического панкреатита

Диетическое питание.

При выраженном обострении, как и при остром панкреатите, назначается голодание обычно на протяжении 2-3 суток. Голодание должно сопровождаться адекватным водным режимом и очищением кишечника.

Абсолютно противопоказаны: алкогольные напитки, газированная вода, сладкие напитки, холодный лимонад, крепкий чай и кофе. Исключаются продукты твердой и густой консистенции, резко ограничиваются молочные продукты, богатые кальцием (сыры, творог).

Разрешаются такие продукты. Хлеб белый, чёрный (при переносимости), лучше вчерашний, сухари, несдобное печенье, сухой бисквит на белках. Супы на овощном наваре. Разнообразные блюда из нежирных сортов рыбы и мяса в отварном или запеченном после отваривания виде. Блюда из макаронных изделий, каши рассыпчатые и вязкие. Различные овощные гарниры и блюда из сырых и вареных овощей (запрещается чеснок, лук, редис, редька, щавель, шпинат). Молочные и кисломолочные продукты, пудинги, ягоды сладких сортов, ягодные и овощные соки, суррогатный кофе, чай.

Купирование болевого синдрома.

А. Один из основных принципов купирования болевого синдрома – подавле-ние внешнесекреторной функции ПЖ. Лучшими средствами являются ингибиторы протонной помпы 2-го поколения (пантопрозол-контралок) можно ранитидин 300-450 мг/сут., фамотидин (квамател) 20-60 мг/сут.

Эффективен соматостатин и его синтетический аналог сандостатин. Сомато-статин обладает широким спектром действия: тормозит выработку гастрина, хлористоводородной кислоты и пепсина, уменьшает как экзокринную, так и эндокринную секрецию ПЖ, резко уменьшает объем висцерального кровотока и избирательно снижает давление в портальной системе, не вызывая при этом значительных колебаний АД. Сандостатин назначается п/к по 0,1 мг 2-3 раза в сутки. [даларгин – синтетический аналог энкефалина – сходный с действием соматостатина. Добавлено мною]

При тяжелых обострениях в течение первых дней показано парентеральное питание: в/в введение плазмозамещающих растворов (3 л/сут. и более) – реополи-глюкина, неогемодеза, 10% раствора альбумина, 5-10% раствора глюкозы, физраствора.

Как доказано многочисленными межнациональными мультицентрическими исследованиями, эффективность антиферментной терапии (контрикал, гордокс и др.) не просто низкая, она отсутствует в сравнении с плацебо. Кроме того, эти препараты сами по себе могут давать многочисленные побочные эффекты.

Б. В качестве одного из возможных механизмов возникновения боли при ХП, который доказан в эксперименте, рассматривается снижение уровня трипсина в просвете 12-ПК, что через цепочку различных факторов приводит к стимуляции секреции ПЖ, повышению внутрипротокового давления и появлению болевого синдрома. Введение трипсина в 12-ПК снижает давление в протоках и тканях ПЖ, вызывая облегчение и устранение боли.

Низкое содержание трипсина в просвете 12-ПК

 

Высвобождение гастроинтенстинальных гормонов

 

Стимуляция панкреатической секреции

 

Повышение давления в протоках и ткани ПЖ

 

БОЛЬ

В настоящее время необходимо применять препараты в микрогранулирован-ной форме – Креон 10000, 25000.

 

Поэтапная схема лечения болевого синдрома при ХП (по данным ВОЗ)

Этап 1

* Строгое воздержание от алкоголя

* Ферментная заместительная терапия  ранние сроки

* Диетические меры (частое, дробное питание с сокращением потребления животных жиров)

Этап 2

* Спазмолитики

* Анальгетики-салицилаты

* Комбинированное  применение анальгетиков

 – Кодеин-фосфат + парацетамол

 – Производные фенотиазина (трифлупромацин или прометацин) + трициклический антидепрессант (имипрамин)

Этап 3

* Анальгетики центрального действия (пентазоцин или бупренорфил)

* Их сочетание с психотропными средствами

 

Модифицированные критерии Глазго для определения тяжести острого панкреатита, 1985 г.

(наличие 3-х и более критериев свидетельствует о тяжёлом панкреатите)

В течение первых 48 часов

Лейкоциты крови более 15 х 109/л

Глюкоза крови более 10 ммоль/л (при отсутствии пред-шествующего диабета)

ЛДГ более 600 МЕ/л

АсАТ более 200 МЕ/л

Сывороточный кальций менее 2,0 ммоль/л

Сывороточный альбумин менее 32 г/л

Повышение мочевины в крови 16 более ммоль/л

Артериальное рО2 Менее 8,0 кРА

 

Чувствительность – 55%, специфичность – 91%

 

 

 

 

Общие принципы лечения острого панкреатита

 

Борьба с болевым синдромом

• Голод 3-5-7 дней

• Холод на область поджелудочной железы

• Анальгетики (включая наркотические)

• Спазмолитики 

Подавление панкреатической и желудочной секреции

• Соматостатин (сандостатин)

• Антисекреторные препараты (ИПП – омепразол, пантопразол), Н2-гистамино-блокаторы (ранитидин, фамотидин)

Поддержка функции поджелудочной железы

• Интенсивная инфузионная терапия (объем определяется клинической ситуацией)

Профилактика инфекций

• Антибактериальная терапия [индекс эффективности антибиотиков при лечении острого панкреатита: Имипенем  – 0,95, Офлоксацин – 0,85, Ципрофлоксацин – 0,85, Цефатоксим – 0,7]

Удаление токсических или некротических масс

Сорбционная терапия

Перитонеальный диализ

Устранение причин возникновения

• Запрещение алкоголя

• Удаление камней желчного пузыря

[внесены мною из страницы 96] апоптоз – греч. apo – «с» и ptosis – «падать»

***

Международная классификация болезней (МКБ – 10)

К 86 Другие болезни поджелудочной железы

Исключается:  кистозно-фиброзная болезнь (Е 84)

низидиобластома (D 13.7)

панкреатическая стеаторея (К 90.1)

К 86.0 Алкогольный хронический панкреатит

К 86.1 Другие формы хронического панкреатита:

• инфекционный

• непрерывно рецидивирующий

• возвратный (рецидивирующий)

К 86.2 Киста поджелудочной железы

К 86.3 Псевдокиста поджелудочной железы

К 86.8 Другие уточненные заболевания поджелудочной железы:

• атрофия

• калькулёз

• фиброз

• цирроз

• панкреатический инфантилизм

• некроз: асептический, жировой

К 90.1 Панкреатическая стеаторея

***

Международная классификация хронического панкреатита TIGAR-O

(B. Etemad et D.C. Whitcomb, 2001)

 – Токсико-метаболические

 – Идиопатические

 – Генетические

 – Аутоиммунные

 – Рецидивирующие

 – Обструктивные

 

С января 1999 в России была принята классификация согласно МКБ-10.

 

Существует два основных момента развития болевого синдрома при ХП: повышение протокового и тканевого давления. Протоковая гипертензия связана с хронической прогрессирующей обструкцией и увеличением объема панкреатической секреции, вследствие чего развивается отёк железы. Механизм повышения тканевого давления характерен для активно секретирующих форм панкреатита. У пациентов болевой синдром развивается через 20-40 минут после приёма пищи и сохраняется на протяжении 1-3 часов. Как правило, голодание приносит таким больным облегчение.

Периневральное воспаление и фиброз, сопровождающиеся уменьшением ак-тивности секреции, приводят к сдавливанию чувствительных окончаний парен-химы ПЖ массивными фиброзными и воспалительными элементами и развитию болевого синдрома. В этом случае боль становится постоянной и перестает быть связанной с приёмом пищи.

 

Креон в виде минимикросфер, окружённые желатиновой капсулой. При попа-дании в желудок желатиновая капсула в течение 1-2 минут растворяется, и мини-микросферы, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, равномерно смешиваются с химусом. Затем микросферы попадают в ДПК, где их кишечнорастворимая обо-лочка расщепляется (при рН 4,5-5,0), высвобождая амилолитические, протеоли-тические и липолитические ферменты, активно участвующие в пищеварительном процессе.

Если в ДПК имеется низкая концентрация ферментов, то стимулируется по-сылка импульсов в ЦНС с требованием повысить панкреатическую секрецию. В ответ на это увеличивается синтез секретина и холецистокинина, что и приводит к стимуляции экзогенной секреции. Так как всё это происходит на фоне существу-ющей обструкции панкреатических протоков то, несмотря на увеличение объема панкреатического сока, он не поступает в ДПК в достаточном количестве. Поэтому неизбежно возникает постоянная стимуляция панкреатической секреции. Это приводит к повышению протокового и тканевого давления, вследствие чего развивается и усиливается болевой синдром.

Для купирования болевого синдрома первая доза креона принимается натощак и в последующем с каждым приёмом пищи.

 

 

Современный взгляд на патогенез острого панкреатита

Токсическая энзимопатия (Е.И. Брехов, В.В. Калиниченков, 1998). Активация собственных ферментов ПЖ в условиях повышенной функции и затрудненного оттока панкреатического секрета приводит к отёку и некрозу тканей органа. триггерным механизмом развития ОП является высвобождение из ацинарных клеток ПЖ активированных панкреатических ферментов, которые обычно содержатся в них в виде неактивных проферментов. Большинство учёных склонны считать панкреа-тические липолитические ферменты (фосфолипазу А и липазу) первоначальными каталитическими биохимическими факторами, запускающими каскад аутодиге-стивных процессов в ПЖ. Липаза ПЖ не способна повреждать здоровую клетку, фактором агрессии при ОП является фосфолипаза А, разрушающая клеточные мембраны и способствующая проникновению липазы в клетки. Липаза в свою очередь усиливает липолитический эффект.

Благодаря упомянутым ферментам возникают очаги жирового панкрео-некробиоза, вокруг которых формируется демаркационный вал. В случае ограни-чения патобиохимического процесса лишь этим формируется жировой панкрео-некроз. При значительном повреждении панкреатоцитов липазой в клетке проис-ходит накопление свободных жирных кислот, и рН сдвигается до значений 3,5-4,5. в кислой среде внутриклеточный трипсиноген трансформируется в трипсин, который активирует лизосомальные ферменты, а также другие протеазы, вызывающие протеолитический некробиоз панкреатоцитов. Эластаза лизирует стенки сосудов, междольковые соединительнотканные перемычки, что способствует быстрому распространению ферментного аутолиза в ПЖ и за её пределами.

Таким образом, ряд авторов считает, что жировой панкреонекроз обязательно предшествует развитию геморрагической его формы. Безусловно, такой вариант развития некробиотических изменений возможен. Однако результаты ряда исследо-ваний позволили предположить, что геморрагический панкреонекроз может разви-ваться и самостоятельно, без прохождения стадии жирового панкреонекроза. К сожалению, в настоящее время природа протеиназы – триггерного фактора в первич-ном активировании трипсиногена – точно не установлена. Некоторые ученые высказывают предположение, что в активации трипсиногена принимают участие клеточные катепсины.

Гипотеза о важной роли лизосомальных ферментов в патогенезе ОП подтверждается увеличением их активности в разных моделях этого заболевания. Протеиназы гранулоцитов способны усиливать воспалительную реакцию организма путём деструкции стенки кровеносных сосудов и изменения сосудистой проницаемости. Из всех ферментов, накапливающихся в очаге воспаления, максимально выраженным деструктивным действием обладает эластаза грануло-цитов. Высвобождение активатора плазминогена приводит к инициации различных протеолитических систем, так как в крови циркулирует большое количество профермента, а плазмин обладает широкой субстратной специфичностью.

В случае сочетания боли и мальабсорбции средствами выбора должны являться ферментные препараты с высоким содержанием липазы, трипсина, но не химотрипсина.

Пангрол – Липаза – 20000 , Трипсин – 900 ЕД. Принимается в начале еды.

Дексалгин – НПВП табл. и иньекц. Формы.