реди различных видов вывихов в области локтевого сустава чаще всего встречаются задние вывихи обеих костей предплечья . У большинства больных они сочетаются со смещением предплечья кнаружи и значительно реже кнутри, поэтому задне-наружные вывихи имеют наибольшее практическое значение. Это обусловлено анатомическим строением и формой суставных концов.С одной стороны, венечный отросток локтевой кости, уступающий по своим размерам локтевому, делает более легким смещение предплечья кзади, а с другой стороны, скошенность суставного конца плечевой кости и наличие гребня блока изнутри способствуют смещению предплечья кнаружи.Значительно реже имеют место передние вывихи обеих костей предплечья и еще реже — дивергирующие, при которых дистальный конец плечевой кости вклинивается между разошедшимися локтевой и лучевой костями .
Среди изолированных вывихов у взрослых чаще возникают полные вывихи головки лучевой кости, а у детей — пронационные подвывихи. Причем вторые встречаются значительно чаще, чем первые, что связано с возрастными особенностями анатомического строения локтевого сустава. При вывихах головки лучевой кости у взрослых чаще всего она смещается кпереди, значительно реже — кнаружи и очень редко — кзади. Пронационные подвывихи чаще всего возникают у детей дошкольного возраста, преимущественно у девочек, что также связано с некоторыми возрастными анатомо-биомеханическими особенностями локтевого сустава.
При вывихах обеих костей предплечья капсула сустава, а также боковой связочный аппарат, как правило, разрываются на противоположной вывиху стороне. При задне-наружных вывихах они повреждаются спереди и изнутри, а при передне-внутренних, наоборот, сзади и снаружи. Кроме того, эти вывихи нередко сопровождаются отрывными переломами локтевого или венечного отростков, а также надмыщелков плеча или головки лучевой кости. Важно также отметить выраженную наклонность мягких тканей области локтевого сустава к посттравматическим оссифицирующим процессам. Эти особенности имеют существенное значение и недоучет их нередко влечет за собой нежелательные последствия.
Механогенез. В основе механизма задних вывихов предплечья чаще всего лежит непрямое воздействие силы, возникающей преимущественно при падении на вытянутую руку с выраженным переразгибанием ее в локтевом суставе. При этом отхождение венечного отростка от передней поверхности блока плечевой кости создает беспрепятственные условия для выхождения ее из суставной впадины, а локтевой отросток, упираясь в локтевую ямку плечевой кости, как бы выталкивает последнюю кпереди. Передняя часть капсулы сустава вначале резко напрягается, а затем, не выдерживая силы давления на нее суставного конца плеча, разрывается. В дефект капсулы внедряется конец плеча, а предплечье под влиянием сокращения трехглавой мышцы плеча смещается кзади и в зависимости от распределения действующей силы — кнаружи или кнутри.
Таким образом, при действии силы по длине предплечья, где точкой опоры является верхушка локтевого отростка, плечевая кость образует двуплечий рычаг, где коротким плечом является нижний эпифиз плечевой кости, а длинным — весь ее проксимальный сегмент, а локтевая кость образует одноплечий рычаг, действие которого фактически направлено на выталкивание плечевой кости кпереди .
Задний вывих предплечья возможен и при прямом воздействии силы, которая обычно действует на нижнюю часть плеча сзади при фиксированном и согнутом до прямого угла предплечье .
Передние вывихи предплечья возникают преимущественно при падении на согнутый локтевой сустав, где действующая сила направлена не строго перпендикулярно длинной оси плеча, а под некоторым углом. При этом возникает двуплечий рычаг в области плеча, где точкой опоры между коротким плечом рычага — дистальным концом плечевой кости и длинным плечом — остальным сегментом плеча является верхушка венечного отростка. Под действием тяжести туловища сила, действующая по оси плеча, наталкивается на венечный отросток и выталкивает суставной конец плечевой кости кзади,а предплечье смещается кпереди (рис. 76). Если падение происходит при неполном сгибании в локтевом суставе, тогда вывих кпереди, как правило, сопровождается переломом локтевого отростка.
Передние вывихи головки лучевой кости возникают при падении на вытянутую конечность с выраженной насильственной пронацией разогнутого предплечья. При этом лучевая кость, получая упор у места перекрещивания с локтевой, передает силу воздействия на кольцевидную связку, которая ее не выдерживает, разрывается, и головка лучевой кости беспрепятственно смещается кпереди. Этому в значительной степени способствует и сокращение двуглавой мышцы плеча.
В механогенезе пронационных подвывихов головки лучевой кости у детей существенную роль играют недоразвитая шейка лучевой кости, относительная слабость кольцевидной связки, более широкая суставная капсула между плечевой костью и головкой луча, а также наличие в этой области дубликатуры синовиальной оболочки, которая при растягивании сустава нередко ущемляется между суставными концами костей. Непрямое насилие является типичным — подтягивание за кисть или предплечье, а также падение на вытянутую руку или с подворачиванием предплечья.
Вывихи предплечья нередко сопровождаются переломами надмыщелков плеча, локтевого или венечного отростков, а также головки лучевой кости.
Клиника. Диагностика травматических вывихов костей предплечья в большинстве свежих случаев особых затруднений не представляет. Конечность пассивна, несколько согнута в локтевом суставе, пострадавший обычно поддерживает ее здоровой рукой. Область сустава отечна, увеличена в объеме. Что же касается деформации, то она в зависимости от характера смещения суставных концов может быть различной.
При задних вывихах ось предплечья укорочена и смещена кзади, вследствие чего передне-задний размер области локтевого сустава несколько увеличен. Если задний вывих сочетается со смещением предплечья кнаружи, определяется вальгусная деформация в области локтевого сустава (cubitus val-gus). Характерным является выстояние локтевого отростка кзади и кверху, а при задне-наружных вывихах и кнаружи. Над локтевым отростком, несмотря на резкое напряжение прикрепляющегося к нему сухожилия трехглавой мышцы плеча, а также выраженную отечность, как правило, имеет место западение. Спереди область локтевого сустава обычно сглажена, нередко определяется выпячивание дистального суставного конца плечевой кости. Треугольник Гютера, образованный эпикондилярной линией и локтевым отростком, при вывихе теряет свою равнобедренность, а вершина его направлена не дистально, что свойственно нормальному локтевому суставу, а проксимально . Это важный диагностический признак, который позволяет отдифференцировать задний вывих от надмыщелкового перелома. Активные движения в локтевом суставе практически отсутствуют, мышечная сила предплечья и кисти резко снижена. Пассивные супинационно-пронационные движения сохраняются, а сгибательно-разгибательные резко ограничены из-за болезненности и пружинящего сопротивления. При надмыщелковых переломах симптом пружинящего сопротивления отсутствует, что необходимо учитывать при дифференциальной диагностике. Практически во всех случаях травмы области локтевого сустава принципиально важным является рентгенологический метод исследования, так как недоучет различных других повреждений, в том числе и отрывных переломов в этой области, может привести к тяжелым функциональным расстройствам. Не менее важным является и неврологическое исследование, так как при задних вывихах предплечья нередко повреждается локтевой нерв, что проявляется некоторым сгибанием IV и V пальцев кисти, а также гипестезией в зоне его иннервации.
Для передних вывихов костей предплечья также характерны пассивное положение конечности, деформация области сустава и увеличение его объема. Однако если при задних вывихах увеличение объема примерно одинаково распространяется как на плечо, так и на предплечье,, то при передних вывихах оно более выражено в верхней трети предплечья. Область сустава приобретает необычно закругленную форму. Отчетливо выявляется относительное укорочение плеча на больной стороне по сравнению со здоровой. Локтевой отросток не пальпируется, а на его месте определяется западение мягких тканей. В области локтевого сгиба пальпируется болезненный костный выступ — венечный отросток локтевой кости. Кнаружи от него припассивных ротационных движениях предплечья нередко определяется вращающаяся головка лучевой кости. Передние вывихи, как правило, сочетаются с переломами основания локтевого отростка, сопровождаются обильным подкожным кровоизлиянием, что нередко служит причиной развития оссифицирующего миозита, а также с повреждением локтевого и срединного нерва с соответствующими неврологическими расстройствами. Для подтверждения вывиха и уточнения его морфологии, особенно при подозрении на наличие внутрисуставного перелома, рентгенограммы, произведенные в 2 взаимно перпендикулярных направлениях, являются обязательными.
При изолированных вывихах головки лучевой кости предплечье принимает положение пронации, некоторого сгибания и вальгусного отклонения. Ротационные движения и разгибание предплечья возможны, но болезненны, сгибание вследствие упора вывихнутой головки луча в переднюю поверхность плечевой кости не превышает 100—90°. При ротационных движениях предплечья легко пальпируемая головка луча осуществляет с ним содружественные движения.
Для пронационного подвывиха головки лучевой кости у детей характерно умеренное сгибание предплечья и пронация. Активные движения в локтевом суставе резко ограничены и болезненны, особенно ротационные. Пассивные движения слегка возможны. Пальпация в области головки лучевой кости также вызывает усиление боли. Типичный анамнез и наличие характерных признаков обычно достаточно, чтобы поставить правильный диагноз.