Вывихи надколенника.

Травматические вывихи надколенника (luxatio patellaris traumatica) встречаются сравнительно редко и по различным статистическим данным они составляют 0,4—0,7% всех вывихов. Особенность этих повреждений состоит в том, что они часто склонны к рецидивам, а переходя в привычные вывихи, как правило, влекут за собой развитие деформации коленного сустава в виде вальгусного отклонения голени, прогрессирующее нарушение функции, а иногда и ограничение трудоспособности.

Чаще всего встречаются наружно-боковые вывихи, несколько реже — кнутри и вверх (при разрыве собственной связки надколенника), а если повреждается сухожилие четырехглавой мышцы, возникают вывихи книзу. При боковых вывихах надколенник смещается кнаружи или кнутри, а при вертикальных — вокруг своей продольной оси. Капсула сустава, а также боковые связки — держатели надколенника — при всех видах вывихов, как правило, разрываются на противоположной вывиху стороне.

Механогенез. В механизме вывихов надколенника, кроме решающего действия, чаще всего прямого насилия в сочетании с резким сокращением четырехглавой мышцы бедра, существенную роль играют такие предрасполагающие факторы, как выраженное genu valgum или случайное состояние приведения голени с внутренней ротацией в момент травмы, а также степень выстояния переднего отдела наружного мыщелка бедра и несоответствие направления четырехглавой мышцы с направлением собственной связки надколенника.

Боковые вывихи возникают, как правило, при разогнутой голени, когда прямая мышца бедра находится в расслабленном состоянии. В положении сгибания вывих надколенника невозможен, так как вследствие плотного прилегания к межмыщелковой поверхности бедра он становится неподвижным.

Вертикальные вывихи, наоборот, возможны и при согнутой голени, когда надколенник располагается в нижнем отделе межмыщелковой ямки. Удар, нанесенный спереди и сбоку, смещает его вокруг вертикальной оси, а рефлекторное сокращение четырехглавой мышцы усиливает и закрепляет это смещение.

Клиника. В клинической картине прежде всего преобладает деформация коленного сустава, свидетельствующая о характере и направлении смещения надколенника. При полном вывихе он располагается кнаружи от наружного мыщелка бедра, а при неполном — на передней поверхности наружного мыщелка. Поперечник слегка согнутого коленного сустава несколько расширен и уплощен, межмыщелковая ямка пуста. Сухожилие четырехглавой мышцы и собственная связка надколенника напряжены и несколько смещены кнаружи, как бы увлекаясь за смещенным надколенником. Отмечается резкая боль. Активные движения невозможны, пассивные резко ограничены и болезненны. Сравнительные осмотр и пальпация позволяют четко определить не только вид вывиха, но и степень смещения надколенника. Рентгенографическое исследование подтверждает и уточняет диагноз. Особенно характерны снимки, произведенные симметрично при согнутых голенях и касательном направлении лучей спереди снизу вверх или сверху вниз.

При вертикальных вывихах, наоборот, увеличен передне-задний размер коленного сустава за счет поворота надколенника вокруг своей продольной оси и установки ребром между мыщелками бедра. Этот поворот четко определяется и пальпаторно.

Лечение. Основным условием для вправления надколенника является полное обезболивание и расслабление мышц, в том числе и четырехглавой мышцы бедра. В тазобедренном суставе конечность устанавливается в положение сгибания под прямым углом, а в коленном — в положении разгибания. Вывих устраняют пальцевым нажатием на надколенник. Накладывают заднюю гипсовую шину в положении полного разгибания в коленном суставе. Чтобы предупредить рецидив и переход вывиха в привычный, фиксацию сохраняют не менее 3 нед. Спустя 2 нед назначают массаж четырехглавой мышцы и электропроцедуры, не снимая шины. Полная нагрузка возможна не ранее чем через 1 мес.

Несвежие, застарелые, а также привычные вывихи служат показанием для оперативного вправления.